Лични податоци
Име/Name: Презиме/Last name:
Адреса/Address: Контакт телефон/Contact number:
E-mail: Дали сакате сертификат/Do you want a certificate:
Датум на раѓање/Date of birth:
(формат на датум /format date: yyyy-mm-dd)
Јазик/Language:
Број на пасош или ИД/Passport number od ID:
Забелешка/Note:
Внесете го саканиот датум за тестирање/ Enter the desired test date
Цена/Price:
Анкетен Прашалник
ЕМБ/Unique identification number: Место на раѓање/Place of birth:
Пол/Sex:
Датум на почеток на симптомите/Date since start of symptoms:
(формат на датум /format date: yyyy-mm-dd)
Вид на наплата /Type of payment:
Клинички симптоми/Clinical symptoms:
Дали пациентот има придружни хронични заболувања?Any additional chronic disease?
Дали пацинетот има контакт со потврдено лице ?/Contact with a confirmed case: